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心悸的中医治疗医案_中医医案

女患,40岁,1987年12月25日初诊。主诉:心悸8年。患者产育后曾人流3次,患过肾盂炎、慢性肠炎,体质渐差。

8年来经常感觉心中悸动不安,胸膺室闷、隐痛,短气,冬春季节及阴雨天诸症明显加重;且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速,心跳可达150-180次m分;夜眠或午眠时,于目合而将欲入睡之际,往往突发早搏而难以入眠。

经心电图检查,心脏无器质性病变,西医拟诊为“房性早博”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等,中药曾迭用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤,疗效平平。

刻诊:症如上述,身形瘦削,面憔悴,眼眶、颧部色稍黯,经期少腹痛,经色偏黑夹血块;舌质红,边尖有瘀点,舌下静脉呈紫暗色,苔黄薄腻,脉细,偶有促象。

[老师]心悸是心系疾病的主要证候之一,有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等;实证则有痰饮、瘀血。

若为纯虚证或纯实证,治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证,治之较为棘手。

如本例心悸8年,此前曾人流3次,患过肾盂炎、慢性肠炎,体质渐差而累及于心,虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平,可见不是纯虚之证,而是虚中夹实之证。

[学生]从患者眼眶、颧部色稍黯,经期小腹痛夹血块,舌有瘀点,舌下静脉里紫暗色等来看,夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面,言其“痰瘀阻滞心络”,不知这“痰”从何处辨来?

[老师]从整体上看,患者似无痰可辨。患者有一个特异症状:睡觉时于目合而将入睡之际,往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确证。

为什么呢?大家知道,人之所以能入眠,全赖心肾相交,即心阳下降交于肾,肾阴上升交于心,而成“水火既济”之态。

今痰饮停于心下,则阻碍心阳下交于肾之道路,使心阳不能息息下达,必郁结而内陷,且化热化火,火热扰乱心神,则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。

况痰饮之与瘀血,总是交互为患,难分难解,是以古贤今贤,咸谓“痰瘀相关”。这就提醒临证者治疗心悸之时,不仅要重视瘀血,而且要在胸中存一“痰”字。

纵无显性之痰可辨,亦当细推是否存在隐性之痰;何况痰饮停于心下而致惊悸不寐,本系显症乎!若此者,则当于补益心脏气血阴阳之际,配合化痰祛瘀通络药物。

考虑为心阴亏损,心阳不足,痰瘀阻滞心络之证。

治宜滋养心阴,温通心阳,化痰祛瘀通络。

予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁:

党参15g,麦冬20g,五味子6g,桂枝15g,甘草6g,法半夏10g,茯苓15g,陈皮10g,枳实10g,竹茹10g,苦参10g,甘松6g,五灵脂15g(包煎)。6剂。

二诊:心中似乎较前平稳一些,余症如前,脉仍偶有促象。

上方去陈皮、竹茹,加桑寄生20g,北细辛6g,三七粉6g(吞服),苦参增至20g,甘松增至12g,6剂。

三诊:服药期间适逢月经来潮,小腹痛减轻,血块减少,心悸明显缓解。舌质淡红,边尖瘀点已暗淡,舌下静脉色基本复常,脉细已无促象。

上方加黄芪30g,石菖蒲10g,炙远志6g,6剂。微火烘脆,轧细,炼蜜为丸,每丸约重10g,每次1丸,日3次,连服40天。

效果:1年后因他病来诊,言服完1料心悸进一步减轻,乃照方炮制续服2料。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸,但无须服西药,稍事休息即安。眠食正常,气色较好。

[老师]治心悸怔忡,徒事补益,非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎,其治疗心悸怔忡之证,偏不补心而去养肺,或滋肾,或壮胆,但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。

而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上,配合温胆汤化痰清热宁心,加五灵脂祛瘀通络,苦参改善心律,同时加甘松醒脾悦胃,而防苦参之苦寒伤脾胃。

[学生甲]苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药,老师却用于改善心律,有何依据?

[老师]经现代药理研究证实,苦参有降低心肌收缩力,减慢心搏,延缓房性传导及降低自律性等功用,故能治疗快速性心律失常,如心动过速,过早搏动,心房颤动与扑动等病。

古人虽无法知道得如此确切,但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹气结”,后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经,其归心经是放在首位的。《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火”,《肘后方》以“苦参三两,苦酒一升半,煮取八合,分二服",治疗“中恶心痛"。

还有本例二诊时加用的桑寄生,传统仅用于祛风湿,补肝肾,强筋骨,安胎等,而经药理研究证实,桑寄生有类似异搏定之作用,对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗效。

可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参及桑寄生,属于“辨病施治”。临床实践证明,治疗心律失常,应当辨病与辨证相结合,首重辨病。

[学生乙]是辨西医的“病”还是辨中医的“病”?

[老师]这里是指辨西医的“病”。西医认为,心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调,器质性者则是心脏病的合并症;前者易治,后者难医。

而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的,单凭中医传统的望闻问切四诊是无法辨认和确诊的,而必须经心电图检查,有条件者可使用超声心动图。

[学生丙]我理解老师强调治疗心律失常时要首重辨病,目的是明确诊断,做到心中有数,以便制定综合治疗方案,并准确地判断其预后,但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证论治。

[老师]非常正确!诊断要首重辨病,要尽量利用现代医学的各种检查手段,但治疗则要求辨病与辨证相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,专方专药与辨证论治相结合,以期提高疗效。

若患者之心悸并非经年宿疾,而是突发或偶发的新疾,在检查条件不具备时,单用辨证论治或方证对应即可。

如江老在少数民族地区行医时,曾治一彝族妇女,28岁,突然发病,感觉阵阵心悸欲落,发作时全身震颤不能自已,卧床月余,入县医院后经西药治疗无效。一日夜半,心悸大作,家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上,厚覆被褥,全身颤抖,乃至床栏亦动摇不已,但自觉并不恶寒,江老对照《伤寒论》真武汤证条文:“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地……",急书真武汤加龙骨牡蛎,当夜连服2剂,震颤渐止。守服数剂心悸震颤即未复作。

[学生甲]据说老师治疗心悸,除了习用本例方药之外,还喜欢用张锡纯之方?

[老师]张锡纯治心病有两首名方,一为定心汤,治心虚怔忡;二为安魂汤,治心中气血虚损,兼心下停有痰饮,致惊悸不眠,用之多验。

定心汤用龙眼肉补心血,枣仁、柏子仁补心气,更用龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄,并配用山萸肉,便能收敛心气之耗散,再少加乳香没药流通气血以调和之。经临床验证,若兼有热象者,酌加苦参、桑寄生,疗效尤佳。

安魂汤则是在用龙眼肉补心血,枣仁补心气,龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上,配用半夏、茯苓消痰饮,赭石导心阳下潜,使之归藏于阴,以成瞌睡之功。

为何要消除痰饮?张氏自注云,“方书谓:痰饮停滞心下,其人多惊悸不寐。盖心,火也;痰饮,水也。火畏水刑,故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者,多由思虑过度,其心脏气血,恒因思虑而有所伤损”。故在补益心脏气血阴阳的基础上,必须配用消除痰饮之品,方克有济。

[学生乙]近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道,我用之却疗效平平,是何道理?

[老师]《伤寒论》云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之"审系心脏阴阳两虚之证,炙甘草汤诚为首选之高效方。

而使用此方获得高效的关键,除了认证无差之外,还有两点:一是照搬原方的剂量;二是如法煎煮和服用。据柯雪帆等学者考证,张仲景时代(东汉)的1斤合250g,1两合15.625g,1升合200ml,柯氏等人经多方面论证之后认为,张仲景方剂中药物的剂量,应当按照上述数据来折算。这样,炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄1斤,折合今之250g;炙甘草4两,折合今之62.5g。其余药物的剂量亦当照此折算。

至于如法煎煮和服用,是指方后之注:“上儿味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽。温服一升,日三服"。我曾遵此治过几例室性早搏,疗效确实不错。但脾胃虚弱者,服之易致满闷或溏泄,用之宜慎。

——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》

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